Eigenaar : ........................................................................... Voornaam : .........................................

Adres : ................................................................................

PC / Woonplaats : .............................................................

Telefoon : ......../...................... e-mail : ................................................

Mobiel : ......./.......................

Gezinssamenstelling : ........................................................

Leeftijd kind(eren): ............................................

Naam hond : ..................................... reu / teef Gecastreerd: ja / nee

Ras : ................................................ Geboortedatum: ........../........./.........

Waar komt de hond vandaan : Fokker/Asiel/Boerderij/Puppenschuur/Anders nl.:……………………………

Hoe lang heeft u de hond : ……………………………………………………………………………….

Is de hond ingeënt : JA / NEE (Entingsboekje eerste les meenemen)
Heeft u eerder een hond gehad : JA / NEE
Heeft u eerder een curcus gevolgd : JA / NEE
Heeft uw hond medische beperkingen : JA / NEE (zo ja, welke)

…………………………………………………………………………………………………………………

Heeft u medische beperkingen : JA / NEE (zo ja, welke)………………………………………….

Zijn er gedragingen van uw hond die u wilt veranderen : …………………………………………….......

…………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………

Hoe bent u bij ons terechtgekomen : Internet/Gouden Gids/Dierenarts/anders n.l. …….…….............

betaalwijze: contant/via de bank



handtekening


..........................................


(met het zetten van uw handtekening heeft u notie genomen van onze algemene voorwaarden en aandachtspunten)